Un des mécanismes du néolibéralisme c'est qu'il déverse beaucoup plus d'argent sur le haut de la pyramide sociale, c'est une forme de « théorie du ruissellement » inversée.
En santé, on connait bien l'impact des déterminants sociaux de la santé depuis des décennies (1). De fait, lorsque les indicateurs macro-économiques s'écartent d'une ligne disons raisonnable vous détériorez la santé des populations et cela permet aussi d'un autre côté de dégager de nouvelles marges bénéficiaires aux laboratoires, aux chaines d'hôpitaux privés, etc… à certains experts. La perversité du système c'est que l'establishment de la santé va recevoir plus d'argent pour impulser de mauvaises politiques.
(1) Voir par exemple le rapport « Black » sur les inégalités en santé sorti en 1980 au Royaume Uni et immédiatement enterré par le gouvernement de Margaret Tatcher.
Certaines études ont bien montré que les dispositifs médicaux ne compteraient que pour environ 20% de l'état de santé de la population, contre 40% pour les conditions socio-économiques (2) ; et pourtant les dispositifs médicaux constituent toujours l'essentiel du corps des politiques de santé. La Santé reste ainsi l'un des meilleurs prismes d'observation d'une société et des problèmes sociaux, de son bien être collectif ou au contraire de sa non convivialité. Les derniers chiffres parus sur le VIH en Europe montre ainsi une forte dégradation des chiffres en Russie, actuellement en récession économique, l'effet mécanique est très rapide. On a vu le même phénomène en Grèce au moment de la crise de la dette.
(2) How Social and Economic Factors Affect Health (voir schéma page 4)
http://publichealth.lacounty.gov/epi/docs/SocialD_Final_Web.pdf
Inverser le cours des choses ne peut passer déjà que par une limitation très stricte des conflits d'intérêts ou lutter contre la corruption comme spécifiquement mentionné dans le manifeste convivialiste (voir aussi opération Mains Propres sur la Santé).
En définitive la rationalité intellectuelle de dire que le néolibéralisme est néfaste et notamment pour la santé ne suffit pas. Sur la lutte contre le VIH cela ne suffit pas de diffuser vers les spécialistes des évidences argumentées mais il convient surtout de s'assurer que les prises de décision sont basées sur des arguments bénéfiques pour tous, ce qui passe par limiter les pouvoirs de lobbys et forcer à la transparence.
Et c'est en montrant la perte de crédibilité potentielle d'acteurs ou d'institutions n'agissant pas pour le bien commun, c'est à dire de manière non rationnelle pour tous, que les choses peuvent changer. L'objectif ne doit pas ainsi de suivre la pensée mainstream qui agit sur les politiques, mais bien de s'assurer que la pensée mainstream est le résultat d'une approche ou analyse rationnelle, holistique, la meilleure pour tous. Plutôt que d'essayer d'améliorer de multiples choses dans le détail sans décortiquer le fonctionnement du système ambiant, il est parfois préférable de regarder la manière dont les idées ou croyances se construisent puis vérifier qu'elles sont le produit d'un processus indépendant, honnête et parfaitement rationnel.
A force de critiquer ONUSIDA par exemple dans leur incapacité à prendre en compte l'ensemble des déterminants sociaux de la santé (1), et donc de leur rationalité, on peut quand même constater des évolutions bien que légères. Ils viennent ainsi d'inclure dans leur document de stratégie en projet (2) (aout 2015) que les inégalités de revenus ont un impact sur le Sida, et ceci 20 ans après leur création. Et encore en mentionnant une étude du FMI qui date de juillet 2015 (or, tout a déjà été dit dans les grandes lignes sur l'impact des déterminants sociaux sur la santé dès les années 1970). Il est en réalité utopique de vouloir se fixer des objectifs de santé lorsqu'on refuse de manière manifeste d'appréhender en amont des déterminants sociaux de la santé qui sont clefs pour l'atteinte même de ces objectifs.
(1) Lutte contre le VIH/sida : quand des questions essentielles (sociales) sont ignorées par le néolibéralisme (dernier article d'une série critiquant la stratégie borgne d'ONUSIDA – on retrouve des analyses similaires chez d'autres auteurs et depuis longtemps)
http://www.santemondiale.org/ihpfr/2015/11/10/edito-lutte-contre-le-vihsida-quand-des-questions-essentielles-sociales-sont-ignorees-par-le-neoliberalisme/
(2) Projet de stratégie ONUSIDA 2016-2021
http://www.unaidsstrategy2021.org/wp-content/uploads/2015/08/UNAIDS-Strategy-2016-2021_Draft-for-review_3-August.pdf
Extrait :
Goal 10: Reduce inequality
Income inequality is linked to higher HIV prevalence; HIV affects excluded an disempowered communities most severely.
La défense des biens communs peut se faire dès lors qu'on peut démontrer l'incompétence ou la corruption des acteurs qui sont en charge des politiques publiques. En Santé, on peut légitimement se poser des questions sur les cadres (ou référentiels) de santé publique utilisés par les états ou institutions, cela reste bien souvent très largement opaque et biaisé.
Le drame de la santé publique c'est que les conflits d'intérêts sont très étendus (surtout au niveau international), donc très difficile d'avoir une masse critique initiale favorable aux changements structurels. Les acteurs suivent les plaidoyers mainstream parce qu'ils sont accompagnés de flux financiers, avoir une voix dissonante c'est refuser des financements. Dans le monde universitaire en santé, de nombreuses personnes reconnaissent l'autocensure. En réalité, beaucoup attendent que l'effet boule de neige soit déjà enclenché pour prendre position car ce n'est plus alors risqué professionnellement.
Lorsque le discours ambiant est d'être "Be yourself" (référence au titre du livre de François Flahault) et bien les gens se demandent bien pourquoi ils prendraient des coups pour l'intérêt général (et de facto être mis à l'index) alors qu'en se taisant et en suivant au mieux le mouvement il y a peu de risque en matière de carrière et donc plus d'argent à collecter individuellement.
Plus un système est mauvais et plus vous avez des gens qui se battront pour le faire perdurer parce qu'ils en vivent. Aux USA, les dépenses de santé c'est plus de 17% du PIB (la France est à environ 11,5%, ce qui est déjà élevé comparativement à d'autres pays européens), ce qui est complètement aberrant et improductif. Changer le système c'est se mettre à dos un grand nombre d'acteurs avec des enjeux financiers colossaux.
Dans la lutte contre le VIH, il y a énormément d'argent y compris pour le milieu associatif, donc très difficile de réorienter tout le système avec une autre rationalité sans avoir une levée de boucliers. Le néolibéralisme a fait voler en éclat la plupart des frontières entre états, entreprises et société civile au risque de nombreux conflits d'intérêts et de dérives dans les politiques publiques. Au petit jeu totalement ouvert des multi-partenariats, des alliances ou coalitions, les arguments des plus puissants économiquement finissent par « convaincre » les moins argentés dans des plaidoyers communs pour orienter les politiques publiques en occultant des problématiques cruciales.
Traiter le VIH de manière séparée des autres problématiques de santé, comme cela a été largement fait depuis 30 ans, c'est également perdre en compréhension les déterminants sociaux qui touchent l'ensemble des maladies. Le rétro-pédalage des institutions VIH qui « découvrent » année après année de nouveaux éléments sociaux ou autres ayant un impact sur le VIH en dit long sur toutes les impasses initiales effectuées avec des résultats tragiques, médiocres sur le VIH et qui ont pénalisé d'autres maladies faute de financement en particulier dans les pays en développement.
Remettre de la transparence et de la rationalité, lutter contre les conflits d'intérêts, c'est certainement un minimum si on tient aux biens communs les plus utiles pour la société. Laisser le marché libre, en particulier dans la santé, c'est sortir des rails de la santé publique. Remettre donc de la transparence et de la rationalité dans la santé publique, c'est in fine améliorer l'état de santé physique et mental des populations (et à moindre coûts pour les finances publiques, autre bien commun) et forcément contribuer à une meilleure convivialité de la société. Enfin, nous devrions conclure qu'une analyse indépendante et honnête des déterminants de la Santé ne donne aucun motif valable de plaidoyer pour les théories néolibérales.
Succomber aux théories néolibérales dans la santé est aussi irrationnel que d'écouter les arguments de la National Rifle Association aux Etats Unis en faveur de la libre diffusion des armes à feu pour mieux protéger la sécurité des citoyens.
Dans une période marquée par la montée d'un certain nombre de mouvements extrémistes de toutes natures, y compris au pays de Descartes, il serait souhaitable de mettre en défaut de rationalité point par point certaines idéologies qui polluent le débat public et nous détournent collectivement des alternatives raisonnables et profitables à tous. Quand les extrémistes font sauter les digues morales et détruisent la convivialité, en poussant aux peurs irrationnelles, il convient déjà de les stopper avec sang froid en utilisant des arguments parfaitement rationnels.
Bertrand Livinec